Please download to get full document.

View again

of 20

HAE-opas - Iholiitto

HAE Hereditaarinen angioödeema Iholiitto Hereditaarinen angioödeema Hereditaarinen angioödeema: Sisällys Jaakko Parkkinen, LKT,…
30 views20 pages
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Documenttranscript
HAE Hereditaarinen angioödeema Iholiitto Hereditaarinen angioödeema Hereditaarinen angioödeema: Sisällys Jaakko Parkkinen, LKT, erikoislääkräi, dosentti Tekstin tarkistanut: Lukijalle 3 Heli Hyry, Hereditaarinen angioödeema Tausta Perinnöllisyys Oireiden syntymekanismi Taudin oireet Laboratoriodiagnostiikka Yleishoito Lääkehoito Akuuttien kohtausten hoito Estolääkitys ennen kirurgisia ja hammaslääkärin toimenpiteitä Jatkuva estolääkitys Kotihoito Raskauden aikainen hoito 4 4 5 5 6 7 7 7 9 9 10 11 11 Elämää HAE-taudin kanssa 12 Kuntoutus ja yhteiskunnan tukimuodot 14 LT, allergologi, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri Elämää HAE-taudin kanssa: Elina Nykyri, Suomen HAE-yhdistys ry Kuntoutus ja yhteiskunnan tukimuodot: Risto Heikkinen, kuntoutussuunnittelija, Iholiitto ry Ulkoasu ja taitto: Katriina Iho, Wirbel Julkaisua tukenut: Sanquin Oy Paino: Kirjapaino Keili Oy, Helsinki 2010 1. painos Terveydenhuollon palvelut Kunnan palvelut Kelan tukimuodot Verotus Järjestöt ja vertaistuki ISBN 978-952-5580-21-1 2 15 16 17 17 18 HAE Lukijalle Iholiiton julkaisema ensimmäinen HAE-opas antaa perustietoa harvinaiseksi luokitellusta hereditaarisesta angioödeemasta eli HAEsta ja sen hoidosta. Oppaassa käsitellään lisäksi sairauden kanssa elämiseen liittyviä haasteita ja esitellään yleisimmät yhteiskunnan tukimuodot. Opas on tarkoitettu niin HAEa sairastaville, heidän läheisilleen kuin eri alojen ammattilaisille ja opiskelijoille. Sairaudet etenevät yksilöllisesti ja niiden vaikutukset arkeen vaihtelevat. Tämän vuoksi HAEa sairastavan on hyvä keskustella sairaudestaan ensisijaisesti oman lääkärin kanssa. Harvinaisissa sairauksissa korostuu vertaistuen tarve. Kokemusten jakaminen muiden samassa elämäntilanteessa elävien kanssa saattaa usein olla merkittävä tuki juuri diagnoosin saaneelle. Suomen HAE-yhdistyksen ja Iholiiton kautta luodaan yhteyksiä niin HAEa sairastavien kuin heidän läheistensäkin välille. 3 Hereditaarinen angioödeema Tausta Angioödeemalla tarkoitetaan ihonalaista tai limakalvonalaista turvotusta, joka aiheutuu verisuonten lisääntyneestä läpäisevyydestä ja nesteen siirtymisestä kudoksiin. Sen syynä voivat olla useat tekijät, ja useimmiten kyse on allergisesta tai nokkosrokon sukuisesta reaktiosta. Hereditaarinen angioödeema (HAE) on harvinainen periytyvä angioödeeman syy. Se johtuu veriplasman proteiinin C1inhibiittorin (C1-estäjän) perinnöllisestä vajauksesta. HAEssa esiintyy toistuvia ihoturvotuksia, suoliston alueen turvotuksista johtuvia vatsakipukohtauksia ja ylähengitysteiden turvotuksia. C1-inhibiittorin vajaus voi liittyä myös eräisiin kroonisiin sairauksiin, jolloin tilaa kutsutaan hankinnaiseksi angioödeemaksi (AAE). C1-inhibiittorin vaikutuskohtia Negatiivisesti varautuneet pinnat Prekallikreiini HMWK C1:n estäjän vaikutuskohta XII Plasminogeeni C3a XI PA Fibriini XIIa Trombiini Plasmiini C3 Fibriinin hajoamistuotteet XIa Fibriini Prekallikreiini Bradykiniini Fibrinogeeni Protrombiini Kallikreiini HMWK C5 C5a [Jarva ja Meri: Hereditaarinen angioödeema. Duodecim 1999;115250-6.] Kaavio C1:n estäjän vaikutuskohdista kiniini-, hyytymis- ja fibrinoyyttisessä järjestelmässä. Paksut nuolet kuvaavat fysiologisesti tärkeitä mekanismejä. Hyytymiskaskadista on kuvattu vain HAEn kannalta tärkeät kohdat. Punaiset poikkiviivat kuvaavat C1:n estäjän vaikutskohtia. PA = plasminogeenin aktivaattori. HMWK = ”high molecular weight kininogen”. C3, C3a, D5, C5a = komplementin komponentteja ja aktivoitumistuotteita. XII = Hagemanin tekijä. XIIa = aktivoitunut Hagemanin tekijä. XI = tekijä XI. XIa = aktivoitunut tekijä XI hyytymisjärjestelmässä. 4 HAE Perinnöllisyys HAE-tauti periytyy autosomaalisesti vallitsevasti. Taudin esiintyvyydeksi on arvioitu 1/25 000-1/50 000, eikä merkittäviä eroja esim. eri etnisten ryhmien välillä ole havaittu. C1-inhibiittorigeenin eri mutaatiota tunnetaan useita satoja. Tyypin 1 HAE-taudissa (n. 85 % potilaista) C1-inhibiittorin plasmapitoisuus on alentunut, kun taas tyypin 2 taudissa C1inhibiittorin plasmapitoisuus on normaali tai suurentunut, mutta C1-inhibiittori on toiminnallisesti vajavainen. Tunnetaan myös harvinainen 3-tyypin HAE-tauti, joka johtuu muun plasmatekijän kuin C1-inhibiittorin mutaatiosta. Joka neljännessä tapauksessa kyse on uudesta mutaatiosta, joten taudin puuttuminen lähisukulaisilta ei sulje pois HAEa. Taudin oireet ja vaikeusaste vaihtelevat huomattavasti samaan sukuunkin kuuluvilla potilailla. Oireita esiintyy useammin naisilla kuin miehillä johtuen hormonaalisista syistä. Oireiden syntymekanismi C1-inhibiittori estää elimistön säätelyjärjestelmien aktivoitumista estämällä tiettyjä entsyymejä (proteaaseja) niihin sitoutumalla. Oireiden kannalta tärkein näistä säätelyjärjestelmistä on kontaktiaktivaatio, joka johtaa bradykiniini-välittäjäaineen muodostumiseen (kuva sivulla 4). Bradykiniini laajentaa verisuonia ja lisää niiden läpäisevyyttä. C1-inhibiittorin vajauksessa bradykiniinin kertyminen aikaansaa taudille tyypilliset oireet. C1-inhibiittori estää myös komplementtijärjestelmää, ja HAEssa plasman komplementtitekijän C4 pitoisuus on tyypillisesti alentunut, mikä auttaa taudin diagnosoinnissa. C1inhibiittori estää myös eräitä muita reaktioteitä, joilla ei katsota olevan merkitystä oireiden synnyssä (kuva sivulla 4). Turvotus voi alkaa vähäisen kudosvaurion tai emotionaalisen stressin johdosta, mutta usein myös ilman laukaisevaa tekijää. Kohtauksille altistavia tekijöitä ovat mm. infektiot, haavat, hammaslääkärin toimenpiteet, kuukautisvuoto ja stressi. Tietyt lääkeaineet, erityisesti estrogeenia sisältävät ehkäisyvalmisteet ja verenpainelääkkeinä käytetyt ACE-inhibiittorit, 5 HAEtauti periytyy autosomaalisesti vallitsevasti. altistavat kohtauksille. Myös jotkin ruoka-aineet, kuten jotkut viinit ja juustot, voimakkaat mausteet ja sitrushedelmät saattavat altistaa kohtauksille. Taudin oireet Epäily taudista syntyy toistuvien iho- tai limakalvoturvotusten tai vatsakipukohtausten pohjalta. Oireet alkavat tyypillisesti jo lapsena, mutta taudin diagnoosi viivästyy usein. Turvotuksiin ei liity kutinaa tai nokkosihottumaa, mutta osalla potilaista turvotusta edeltää kihelmöivä ennakkotunne ja/tai punoittava rengasmainen ihottuma. Ihonalainen turvotus on yleisintä raajoissa ja kasvoissa, mutta turvotusta voi esiintyä kaikilla ihoalueilla ja limakalvoilla. Noin puolella potilaista esiintyy jossain vaiheessa ylähengitysteiden turvoNoin puolella potilaista esiintyy tuksia. Kurkunpään turvotus voi johtaa jossain vaiheessa ylähengitysteiden hoitamattomana hengenvaaralliseen titurvotuksia. Kurkunpään turvotus lanteeseen. Vatsakipu, pahoinvointi ja voi johtaa hoitamattomana oksentelu ovat vallitsevia oireita noin nelhengenvaaralliseen jäsosalla potilaista, ja ne johtuvat suolentilanteeseen. seinämän ja suoliliepeen turvotuksesta. Nesteenmenetys suolistoon voi olla runsastakin ja aiheuttaa kiertävän verivolyymin laskua. Virtsateiden limakalvoturvotukset voivat aiheuttaa koliikkimaisia kipuja ja virtsaamisvaivoja. Tyypillisesti turvotus kehittyy vähitellen n. vuorokauden aikana ja häviää 2−5 päivän aikana. Vatsakipukohtaukset voivat kuitenkin alkaa äkillisestikin ilman näkyviä turvotuksia. Vaikeita turvotuksia voi esiintyä joillakin potilailla viikoittain, kun taas toisilla potilailla niitä esiintyy vain kerran tai pari vuodessa. Akuutin kohtauksen erotusdiagnostiikassa on tärkeää erottaa HAE-tauti anafylaktisesta reaktiosta. Anafylaktinen reaktio on yleensä yleistynyt reaktio, kun taas HAEssa hengenvaaralliset oireet johtuvat nielun ja kurkunpään turvotuksesta. Adrenaliini, kortisoni ja antihistamiinit tehoavat allergisiin reaktioihin, mutta HAE-taudin kohtausten hoidossa niillä ei ole tehoa. 6 HAE Laboratoriodiagnostiikka Plasman (seerumin) komplementtitekijä C4 on hyvä seulontatutkimus C1-inhibiittorin puutosta epäiltäessä, sillä C4-taso on lähes aina alentunut hoitamattomassa HAE-taudissa. Plasman komplementtitekijän C3:n taso on HAEssa normaali. Taudin diagnoosi perustuu plasman C1-inhibiittorin (P-C1Inh) alentuneeseen tasoon tai sen alentuneeseen toimintakykyyn (P-C1InhBk). Plasman tai seeruminäytteen on syytä olla tuore tai tuoreena pakastettu (<4 tuntia). Tutkimukset tulisi tehdä hoitamattomille potilaille tai vähintään viikko hoidon päättymisestä, ja tutkimukset on usein syytä toistaa tuloksen varmistamiseksi. Imeväisikäisten lasten kohdalla diagnostiikka on epävarmempaa viitearvojen puutteellisuuden vuoksi. C1-inhibiittorin antigeenipitoisuus ja aktiivisuus ovat vastasyntyneillä 30−50 % aikuisten tasoa alhaisempia, mutta nousevat syntymän jälkeen aikuisten tasoa korkeammalle. Alle 1-vuotiailla lapsilla C1-inhibiittorin taso alle 30 % aikuisten viitearvoista varmistaa yleensä HAE-taudin. Normaali C1-inhibiittorin taso ei sen sijaan sulje pois tautia alle 1-vuotiailla, ja määritys tulisi toistaa, kun lapsi on yli vuoden ikäinen. Taudin diagnoosi perustuu plasman C1-inhibiittorin (P-C1Inh) alentuneeseen tasoon tai sen alentuneeseen toimintakykyyn (P-C1InhBk). Yleishoito HAEn hoidossa on keskeistä kohtauksia aiheuttavien tekijöiden ennaltaehkäisy. Tulehtuneet hampaat ja muut infektiopesäkkeet tulisi etsiä ja hoitaa. Raskaudenehkäisyssä ja muussa hormonihoidossa tulee välttää estrogeeneja. ACE-estäjiä tulee välttää niiden bradykiniinin hajoamista estävän vaikutuksen vuoksi. Myös angiotensiinireseptorin (AT2) salpaajia tulee käyttää varoen. Lääkehoito Taudin hoitoon käytetään antifibrin olyyttisiä lääkkeitä, anabolisia steroideja sekä korvaushoitoa C1-inhibiittorikonsentraatilla. Uusin valmiste kohtausten hoitoon on ikatibantti. Traneksaamihapon tehon oletetaan perustuvan fibrino- 7 HAEn hoidossa on keskeistä kohtauksia aiheuttavien tekijöiden ennaltaehkäisy. Konsentraatit ovat osoittautuneet hyvin siedetyiksi, eikä niiden käyttöön ole liittynyt merkittäviä haittavaikutuksia. lyysin estoon ja C1-inhibiittorin kulutuksen vähenemiseen. Traneksaaminhappo vähentää osalla potilaista kohtausten esiintymistä ja vaikeusastetta, mutta sen teho on heikompi kuin muiden lääkkeiden. Traneksaamihapon tärkein vasta-aihe on tromboositaipumus. Noin kolmasosalla potilaista esiintyy suuremmilla annoksilla pahoinvointia ja ripulia. Anaboliset steroidit lisäävät C1-inhibiittorin tuotantoa maksassa. Suomessa on saatavana erityislupavalmisteena danatsolia, mikä on heikennetty androgeeni. Danatsolin anto on aloitettava useita päiviä ennen ennakoitua laukaisevaa tekijää, eikä se sovellu kohtausten hoitoon. Danatsolilla on useita annoksesta riippuvia haittavaikutuksia, yleisimpinä depressio, päänsärky, pahoinvointi, painonnousu, hypertensio, virilisaatio sekä kuukautiskierron ja maksantoiminnan häiriöt. Kasvun hidastuminen on tärkein vasta-aihe lapsilla. Danatsoli on myös vasta-aiheinen raskauden aikana, maksan, munuaisen ja sydämen vajaatoiminnassa ja tromboositaipumuksessa. Maksakasvaimien riskin katsotaan kasvavan yli 10 vuotta jatkuvan käytön jälkeen. C1-inhibiittorikonsentraatit valmistetaan verenluovuttajien plasmasta, ja ne sisältävät puhdistettua ihmisen C1-inhibiittoria konsentroidussa muodossa. Konsentraattia annetaan laskimonsisäisenä pistoksena korvaamaan alentunutta C1-inhibiittorin tasoa. Korvaushoidon teho on osoitettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa, ja konsentraatin anto nopeuttaa merkittävästi oireiden helpottumista ja vaikeusastetta. Konsentraatit ovat osoittautuneet hyvin siedetyiksi, eikä niiden käyttöön ole liittynyt merkittäviä haittavaikutuksia. Anafylaktisen reaktion mahdollisuus tulee huomioida erityisesti hoidon alkuvaiheessa. Valmistuksessa käytettävä plasma tutkitaan mahdollisten veriperäisten virusten suhteen, ja valmisteet käsitellään viruksia tuhoavilla ja poistavilla menetelmillä. Ikatibantti estää bradykiniinin sitoutumista reseptoriinsa. Ikatibantti annetaan hitaana pistoksena ihon alle. Ikatibantti vähensi lumelääkettä ja traneksaamihappoa tehokkaammin kohtausten vaikeusastetta ja kestoa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa. Varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa sepelvaltimotauti- ja aivohalvauspotilaita. Raskauden aikaisesta käytöstä tai 8 HAE lapsipotilaiden hoidosta ei ole kokemuksia. Ikatibanttia ei ole tarkoitettu potilaan itse annettavaksi, vaan se on tarkoitettu kohtauksen hoitoon terveydenhoidon ammattilaisen antamana. Akuuttien kohtausten hoito Lieväasteiset turvotukset raajoissa eivät yleensä vaadi hoitoa, elleivät ne rajoita potilaan toimintakykyä. Vaikeampien kohtauksien hoidossa eniten käytetty hoito on nykyisin suonensisäisesti annettu C1-inhibiittorikonsentraatti. Riittävä annos on yleensä 1000 U (yksikköä), ja vaikutus alkaa yleensä 20−30 min kuluessa. Pienempi 500 U:n annos on kokemuksen mukaan yleensä riittävä, kun hoito aloitetaan pian oireiden ilmaannuttua. Ylähengitystieoireet kehittyvät yleensä hitaasti, mutta on kuvattu tapauksia, joissa oireet ovat kehittyneet vakaviksi alle puolen tunnin kuluessa. Äänen muutokset ja nielemisvaikeudet ovat merkki hengitysteiden ahtautumisen riskistä. Mikäli herää epäily kohtauksen ulottumisesta hengitysteihin, C1-inhibiittorikonsentraattia tulee antaa pikaisesti. Henkeä uhkaavissa tilanteissa suositellaan annettavaksi 1000−1500 U konsentraattia. Ikatibanttia voidaan antaa ihonalaisena pistoksena 30 mg akuutin kohtauksen hoitoon mieluiten vatsan alueelle. Vaikutus alkaa n. 30 min kuluessa. Mikäli oireisiin ei saada riittävää helpotusta tai ne uusiutuvat, toinen injektio voidaan antaa 6 tunnin kuluttua. 24 tunnin aikana saa antaa korkeintaan 3 ikatibantti-injektiota. Akuuttien vatsaoireiden hoidossa tulee huolehtia konsentraatin annon lisäksi riittävästä kivunhoidosta sekä tarvittaessa suonensisäisestä nesteytyksestä. Estolääkitys ennen kirurgisia ja hammaslääkärin toimenpiteitä Pienten hammaslääkärin toimenpiteiden yhteydessä ei suositella estolääkitystä. C1-inhibiittorikonsentraattia voidaan antaa ennen leikkauksia ja suurempia hammaslääkärin toimenpiteitä estämään kohtausten syntyä. Annostarve voi vaihdella, mutta 1000 U noin tunti ennen toimen- 9 pidettä riittää useimpiin aikuisten kirurgisiin ja hammaskirurgisiin toimenpiC1-inhibiittorikonsentraattia voidaan teisiin. Annos voidaan antaa useitakin antaa ennen leikkauksia ja suurempia tunteja ennen toimenpidettä (< 1 vrk). hammaslääkärin toimenpiteitä estämään Annoksen toistaminen voi olla tarpeen, kohtausten syntyä. varsinkin jos esiintyy postoperatiivisia infektioita. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää traneksaamihappoa tai danatsolia. Traneksaamihapon annossuositus aikuisille on 1,5 g 3 kertaa vrk:ssa ja danatsolin 600 mg/vrk. Molempia otetaan 5 päivänä ennen toimenpidettä ja 2 päivää toimenpiteen jälkeen. Jatkuva estolääkitys Jatkuvaa estolääkitystä tulee harkita oireiden vaikeusasteen ja toistumistiheyden pohjalta. Jatkuvaa estohoitoa on suositeltu potilaille, joilla on esiintynyt enemmän kuin yksi vaikea vatsakipukohtaus vuodessa, pään tai kaulan alueen turvotus, usein toistuvia perifeerisiä tai sukupuolielinten turvotuksia tai konsentraatin tarvetta useammin kuin kerran vuodessa. Taudin estohoidossa voidaan käyttää traneksaamihappoa, danatsolia ja C1-inhibiittorikonsentraattia. Osalla potilaista saavutetaan riittävä estovaikutus traneksaamihapolla, mutta sitä ei pidetä yhtä tehokkaana kuin danatsolia. Traneksaamihapon aloitusannos on 1-1,5 g kaksi tai kolme kertaa vuorokaudessa riippuen taudin vaikeusasteesta. Kohtausten harvetessa annosta vähennetään tasolle 0,5 g 1-2 kertaa vrk:ssa. Lapsilla käytetään alhaisempia annoksia. Ripuli ja pahoinvointi saattavat rajoittaa annosta. Hoidon aikana on suositeltu silmänpohjien tarkistusta vuosittain. Danatsolin annossuositus on 200 mg 1−2 kertaa vrk:ssa. Annostarve vaihtelee kuitenkin huomattavasti ja annosta voidaan joutua nostamaan yksilöllisesti. Oireiden helpotuttua annosta voidaan laskea, ja osa potilaista voi hyvin annoksella 100 mg kolmesti viikossa. Haittavaikutusten esiintymistä on syytä seurata säännöllisesti, ja täydellistä verenkuvaa, maksaentsyymejä ja rasva-arvoja 10 HAE suositellaan seurattavaksi 6 kk:n välein ja maksan ultraäänitutkimusta annoksesta riippuen 12 kk:n välein. Jatkuva estolääkitys C1-inhibiittorikonsentraatilla voi tulla tarpeelliseksi potilaille, joilla traneksaamihappo ja danatsoli ovat tehottomia, huonosti siedettyjä tai vasta-aiheisia, esimerkiksi tromboositaipumuksen tai raskauden vuoksi. Ennen jatkuvan estohoidon aloittamista on suositeltu konsentraatin saannin optimointia akuuttien kohtausten hoidossa, tarvittaessa järjestämällä kotihoito. Kohtausten estoon riittää yleensä 500−1000 U konsentraattia kahdesti viikossa. Kotihoito Potilaiden itse toteuttama kohtausten hoito C1-inhiHyvin toteutettuna biittori-konsentraatilla mahdollistaa kohtausten hoidon kotihoitoa pidetään heti oireiden ilmaannuttua. Kotihoito edellyttää potinopeana, käytännöllisenä laan ja mahdollisen avustavan henkilön kouluttamista ja turvallisena suonensisäisen pistoksen antamiseen. Hyvin toteutettuna kotihoitoa pidetään nopeana, menetelmänä akuuttien kohtausten hoidossa. käytännöllisenä ja turvallisena menetelmänä akuuttien kohtausten hoidossa. Kotihoito mahdollistaa myös jatkuvaan estohoitoon siirtymisen. Vaikka potilas tai avustava henkilö ei opettelisikaan laskimonsisäisen pistoksen antamista, konsentraatin säilyttäminen kotona auttaa varautumaan vaikeiden kohtausten hoitoon tilanteissa, joissa matka sairaalan päivystyspoliklinikalle on pitkä. Suonensisäinen pistos voidaan tällöin antaa lähimmässä terveydenhuollon yksikössä, jonka ka
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x